2024年5月16日14：40左右，广州经济技术开发区东区联广路1号鞍钢联众（广州）不锈钢有限公司热轧厂发生一起一般起重机械吊钩坠落事故，1名员工在指挥吊运作业时被坠落的起重机副钩砸中头部，送至医院后抢救无效死亡。直接经济损失为199.66万元。

　　事故发生后，经市政府批复同意，沙巴体育-沙巴体育app-沙巴体育官网 依法成立事故调查组。2024年8月10日，市政府批复同意事故调查组提交的《广东省广州市“5·16”一般起重机械坠落事故调查报告》（以下简称《事故调查报告》）。

　　根据《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》（中发〔2016〕32号）和《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号，以下简称《评估办法》）的有关规定，沙巴体育-沙巴体育app-沙巴体育官网 组织成立广东省广州市“5·16”一般起重机械坠落事故防范和整改措施落实情况评估组（以下简称“5·16”事故），对相关单位事故责任追究和整改措施落实情况进行了评估，现将评估情况报告如下：

　　一、评估工作过程

　　（一）成立评估组

　　2025年7月2日，沙巴体育-沙巴体育app-沙巴体育官网 牵头成立评估组，评估组组长由沙巴体育-沙巴体育app-沙巴体育官网 党组成员、副局长杨延晖同志担任，成员由市市场监督管理局、市应急管理局、市公安局、市总工会，黄埔区政府有关同志及省特检院、广州特检院、广州文船重工有限公司有关专家组成。

　　（二）确定评估对象及评估内容

　　1．确定评估对象。评估组根据广州市人民政府批复同意的《事故调查报告》，确定此次评估对象为株洲天桥重型起重机工程有限公司、福建中睿达建设发展有限公司、鞍钢联众（广州）不锈钢有限公司和黄埔区市场监督管理局。

　　2．确定评估内容。评估组逐项对照《事故调查报告》，编写《责任追究落实情况检查表》《落实事故防范措施检查表》《座谈问询人员名单》《座谈问询问题表》。

　　（三）开展评估工作

　　1．评估组根据检查表对鞍钢联众（广州）不锈钢有限公司安全管理规章制度、文件、档案、台账、通报等进行了审查，并通过走访现场、座谈问询等方式了解落实责任追究、事故防范和整改措施的具体举措及工作成效。

　　2．评估组通过查阅黄埔区市场监督管理局的“5·16”事故责任追究和整改措施落实情况的相关文件，整体评估“5·16”事故责任单位责任追究及黄埔区市场监督管理局事故防范和整改措施建议的落实情况。

　　二、总体评估意见

　　从“5·16”事故责任追究和整改措施落实总体情况看，评估组认为：“5·16”事故结案后，各相关单位能够对照《事故调查报告》，逐一落实防范和整改措施及责任追究建议，总体达到了“事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过。”的事故调查处理原则要求。

　　（一）各评估对象按照《事故调查报告》提出的责任追究建议均已落实到位。

　　（二）各评估对象针对《事故调查报告》指出的导致事故发生的原因及问题，均已开展相应的防范和整改措施。

　　（三）相关企业检视自身安全管理工作情况，针对自身不足，逐一检视，扎实开展隐患排查和风险管控工作，履行企业主体责任；相关政府部门多措并举、主动作为，认真履行监管责任，在一定程度上避免其他同类生产安全事故的发生。

　　三、责任追究落实情况

　　评估组通过听取汇报、查阅相关处罚决定书、公司处罚通报、黄埔区市场监督管理局关于“5·16”特种设备一般事故防范和整改措施落实情况报告等文件，已明确《事故调查报告》中有关事故责任单位及责任人员的处理情况，具体如下表：

　　（一）行政处罚追究落实情况

　　（二）其他有关单位及人员处置的责任追究落实情况

　　四、责任单位对事故中存在问题的整改工作情况

　　评估组通过资料审查、座谈问询、查阅文件、走访核实等方式，针对“5·16”事故的发生原因及事故后落实事故防范和整改措施情况开展评估工作。经评估，株洲天桥重型起重机工程有限公司对未严格按事故起重机《安装使用维护说明书》要求开展维护保养工作、未能及时发现并修复事故起重机存在的缺陷等导致事故发生的原因及问题进行整改，福建中睿达建设发展有限公司及鞍钢联众（广州）不锈钢有限公司都吸取了事故教训，各方具体整改措施如下：

　　（一）株洲天桥重型起重机工程有限公司具体整改措施

　　1．重新审查《桥（门）式起重机每月电气点检表》内容，增加起升高度限位器本体的检查项目，重新启用改版点检表并长期执行。

　　2．重新修订《项目部维保管理制度》，检讨点检工作流程，要求所有静态点检必须按照点检表的标准进行随手拍记录，所有动态点检必须有视频记录，并每日审查存档，确保点检过程和重点检查部位的检查情况均能落实到位。

　　3．制定《项目部故障检修流程规定》，实施隐患分级与优先处理流程。重大隐患需立即停用设备并持续追踪，一般隐患由维修或抢修人员现场处理并记录，形成故障闭环管理。

　　（二）福建中睿达建设发展有限公司具体整改措施

　　1．加强起重机械作业人员安全教育培训，要求起重机操作人员取证上岗前，须通过起重机作业岗位级培训考试，合格后方能上岗作业。

　　2．强化全员安全教育，共设置起重机操作知识培训等14门安全生产相关课程，每月进行全员培训考试，切实提高全员安全生产意识和作业技能。

　　3．组织起重机操作人员参加“广东省起重机械安全线上培训”活动，完成所有课程学习并获得培训证书，使作业人员树牢安全生产意识，规范作业。

　　（三）鞍钢联众（广州）不锈钢有限公司具体整改措施

　　1．全面开展特种设备隐患排查治理，认真落实国家、地方特种设备法律法规及“日管控、周排查、月调度”工作要求。修订完善公司《特种设备管理办法》，确保特种设备管理责任到位，各项特种设备管理及隐患排查工作落地落实。

　　2．加强特种设备相关人员安全教育，一是加强特种设备作业人员考核，建立题库并定期考核，不合格者取消作业资格；二是落实“一线三排”、“五清五杜绝”等安全管理措施，有效化解风险；三是加强日常巡查，对“三违”行为和检修现场检查，发现问题及时处理并落实考核。同时先后组织多场次公司级及厂部级培训活动，组织各单位完成特种设备事故应急预案修订，并开展2025年度特种设备事故演练。

　　3．严格监管特种设备维护保养作业，加强对起重机专业维保单位株洲天桥公司专业点检维护工作的过程监督管理，同时组建维保单位与现场管理单位、设备保障部起重机械维保工作微信群，维保单位每日通报人员开工前安全交底会议情况，每日维保工作计划及完成情况等，通报维修、抢修进度。

　　4．强化重要工序部位视频监控装设，在钢包、钢胚、钢卷等主要吊装作业区域新增了60支监控摄像机，用于监督人员吊装作业的违章行为；广泛采用热成像功能摄像机实时监督轧机、电气室等重点场所温度，在发生事故之前提前预警、处置；实施炉前平台、炉下渣坑等区域视频监控全覆盖，并通过监控进行远程现场作业监督及点检作业。

　　5．强化外委分包单位作业安全监督，一是压实相关方管理责任，建立《相关方安全管理办法》，明确现场管理单位、专业管理单位、监督管理单位职责；二是实行分级分类管理，对相关方进行分级分类管理，针对不同相关方的类型特点“对症下药”，制定不同的管控措施；三是强化相关方监管，对相关方公司及人员资质、工器具等入厂安全条件进行联合审核，禁止不满足安全条件的相关方入厂作业，把好“准入关”。

　　五、事故防范和整改措施落实情况

　　广州市“5·16”一般起重机械坠落事故调查处理结束后，各方深刻汲取事故惨痛教训，通过处理涉事作业人员、开展特种设备隐患排查工作、加强相关方作业安全管理、加强起重机操作人员管理、开展起重机作业操作规范及安全教育培训、采取技术手段提高起重机作业安全等举措，举一反三，相关政府部门通过开展起重机械相关专项，开展特种设备相关宣贯培训，举一反三加强起重机械安全监管，在一定程度上避免其他同类安全事故发生，各方及相关政府部门事故防范和整改措施落实情况具体如下：

　　（一）株洲天桥重型起重机工程有限公司落实情况

　　1．严格按法规技术要求对特种设备进行日常维护保养，压实企业主体责任，深入查找起重机械安全隐患和薄弱环节，确保维护保养质量。对厂内所有起重机进行系统和专项的隐患排查，排查范围包括：金属结构的裂纹、变形和腐蚀，机械传动系统的异常振动或磨损，电气系统的元件状态和线路有效性，安全防护装置功能的动态测试等，确保设备安全运行。

　　2．制定专项作业指导书，明确维护保养中的项目执行要求，规范维护保养现场工作流程，对各项点检维修作业从施工前准备、办理工作票、停电、施工、试车进行全流程闭环控制。

　　3．组织点检维修人员进行法律法规、行业标准和专业技能培训，培训内容涵盖安全知识、起重结构、点检要点、电气及机械专业技术、故障判断、检修流程等，提高点检、维修人员的安全意识和专业技能。

　　4．全面排查高温高粉尘区域的起重机起升高度限位器，对高温、高粉尘区域的起重机械起升高度限位器进行全面的拆解和检查，项目包括粉尘清理、保护盖检查和紧固、内部传动润滑、触点清洁和动态测试，保证限位器正常运行。

　　5．落实国家、地方特种设备法律法规及“日管控、周排查、月调度”、“一线三排”等安全工作要求。实施安全员检查、项目部复查、安全部抽查的三级安全检查管理，对排查出的安全问题定期开会予以通报和考核。对起重作业的风险进行辨识和评估，针对风险点做应急预案，并按照年度计划定期实施和总结。开展全员安全教育培训，对安全管理人员和特种作业人员进行培训考核，要求持证上岗。

　　（二）福建中睿达建设发展有限公司落实情况

　　1．组织全员召开事故分析和警示教育会议、起重机械专项整治培训，组织参与特种作业培训及外部专家安全教育；要求起重机械操作人员按照《起重机安全操作规程》操作；强调起重机械安全注意事项，要求所有人员在厂内作业、通行、巡检时注意避让起重机械。

　　2．建立危险作业人员台账清单，对相关人员证件类型、特种作业证号、证件有效期、复审日期进行登记，对证件有效期临近的提前安排考试。

　　3．开展作业现场隐患排查，并利用微信小程序进行隐患登记。每日在班前、班后会进行安全教育宣导，宣导起重机械作业等危险作业安全注意事项。增加现场反违章检查频次，发现违章作业行为及时进行处理并落实考核。

　　（三）鞍钢联众（广州）不锈钢有限公司落实情况

　　1．在特种设备管理方面：规范特种设备点检标准，根据每台起重机作业频率及吊运载荷类型定制使用前点表；利用信息化手段管理日点检、周排查，由OA系统自动发起日管控、周排查作业流程。加强特种设备安全监控，在涉事起重机H3-1加装摄像机，对作业情况及小车状况进行监控录像；对吊运高温钢卷及熔融金属容器的起重机加装安全监控系统，对起重机操作指令及作业视频进行记录。

　　2．在安全管理队伍方面：强化安全管理队伍建设，设置安全生产监督部，各现场单位设置安全综合模块，其他单位配备兼职安全生产管理人员；要求所有安全管理人员持证上岗，每年开展安全再培训，并制定激励方案鼓励考取注册安全工程师、注册消防工程师；强化特种设备管理机构，对特种设备管理办法进行修订，重新调整并任命公司、各厂、部级负责人及安全员。

　　3．在安全责任落实方面：完善健全安全生产责任，每年开展安全生产责任制评审，修订各单位及岗位的责任清单及履职内容；每年组织全员签订安全生产责任状及承诺书，并在公司OA门户进行公示；开展安全过程管理评价，修订公司《安全生产考核管理办法》；每季度对各现场单位开展安全过程管理评价，对发现的问题进行追踪整改，对不合格单位进行通报，安全过程评价结果与各单位绩效奖励挂钩，依考评结果核减或扣除安全绩效奖金。严格事故责任追责问责，修订《事故管理办法》，对责任人加重行政考核并增加奖金扣罚，对责任单位加大考核力度，并增加专业管理单位的考核条款，扩大安全事故管理范围。

　　4．在安全风险分级和隐患排查治理方面：全面开展安全风险辨识，每半年组织开展一次安全生产辨识工作，辨识各类安全风险并建立风险清单，将风险责任落实到人，建立作业标准，并于现场设置安全风险公告栏、岗位风险告知卡。常态化落实隐患排查治理，组织编制并发布重大事故隐患判定标准，组织开展培训，各单位据此常态化开展排查；制定并发布较大事故隐患判定标准，开展相关培训；安全生产监督单位、专业管理单位开展“一周一主题”检查，组织各单位制定年度检查计划，并据此开展专项及日常检查；建立隐患排查举报管理制度，鼓励员工举报并参与隐患排查治理。

　　5．在提升物防技防方面：投入使用AI智能安全检查系统，开发检查功能并应用于起重作业等场景，包含人员临近吊物、违规通行吊运通道、人员未避让吊物等；在钢水吊运跨厂房门口增加红绿灯装置及声音警示；在吊运熔融金属起重机驾驶室增加防喷溅护网；优化起重机械安全互锁，取消登车锁定按钮延时复位功能，改为人工复位；委托专业机构对起重机开展年度检验。

　　（四）黄埔区市场监督管理局事故防范和整改措施落实情况

　　1．举一反三开展加装“双限位”专项。为吸取事故教训，降低事故风险，黄埔区市场监管局发布《关于进一步加强起重机械安全保护装置隐患排查工作的通知》，要求仅安装传动式高度限位装置的桥门式起重机械，加装不同形式的高度限位装置。同时各起重机械使用单位落实安全主体责任，开展一次针对起重机械限位装置等安全保护和防护装置的安全隐患排查，重点测试当吊具起升（下降）到极限位置时，是否能够自动切断动力源，起重机械安全保护和防护装置失效的，在隐患未消除前不得投入使用。辖区内共计103家单位填报《桥门式起重机械完成加装“双限位”装置确认书》。

　　2．全面开展起重机械专项整治工作。黄埔区市场监管局发布《关于开展2024年黄埔区起重机械专项整治工作的通知》，深入落实省、市关于起重机械安全监管的部署要求，推动企业主体责任落实，杜绝使用“三无”（无出厂合格证、无有效检验合格报告、无使用登记证）起重机械，严厉查处违规违章操作行为，邀请行业内专家精心制定《起重机械安全操作规程17条》《起重机械安装（维修保养）操作规程10条》《起重机械作业环境标准9条》等作业要求指南，督促各使用单位落实企业安全主体责任，根据整治内容、检查项目严格自查自纠，开展内部教育培训及应急演练，并在作业现场张贴宣传海报，提升作业人员和作业场所员工按规操作、遵章守纪的安全意识，并核收相关自查表196份。

　　3．针对关键领域强化起重机械检查。黄埔区涉及冶金、铸造、煤炭等领域起重机械单位有鞍钢联众（广州）不锈钢有限公司、中船黄埔文冲船舶有限公司、广州文冲船厂有限责任公司、广州珠铁金属制品有限公司、广州庆成金属工业有限公司、广州鹏通起重机电设备工程有限公司、广州贝龙环保产业科技股份有限公司、广州文重船舶工程有限公司、广州港新沙港务有限公司等9家。黄埔区市场监管局针对以上关键领域起重机械使用单位，逐一开展现场安全监督检查，重点检查起重机械高度限位装置和防护装置等，全面强化该领域起重机械的安全监管。同时，积极督促相关企业落实安全主体责任，加强起重机械作业人员的安全教育和培训，确保作业环境符合安全标准，从而有效保障生产安全。

　　4．着力开展起重机械宣贯培训。黄埔区市场监管局召开2024年起重机械专项整治宣贯培训会，各市场监管所、辖区起重机械生产单位、使用单位安全生产负责人、起重机械司机450人参会。会议部署了起重机械专项整治工作，并邀请了广州特种设备检测研究院专家，围绕《起重机械安全操作规程17条》《起重机械安装（维修保养）操作规程10条》《起重机械作业环境标准9条》等内容进行授课，要求各单位严格落实企业安全生产主体责任，高度重视安全生产工作，增强安全防范意识，坚决遏制事故发生。

　　5．深入开展2025年特种设备使用管理人安全主体责任培训。面向企业主要负责人、安全总监、安全员，黄埔区市场监管局分片区开展10期特种设备使用管理人落实安全主体责任专题培训，累计参训1414人次。一是创新采用“科所联动”机制，分管局领导作动员讲话，所长全程主持，科长主讲，既确保了培训的专业性和权威性，又强化了属地监管意识。二是分片培训特色亮点突出，内容精准定制，紧密结合各片区特种设备实际情况，量身打造培训课程，确保培训内容贴切企业需求；分片区集中培训模式，方便企业就近参训，有效提升企业参与积极性。三是工作成效显著，通过系列培训，实现了“企业得实惠、监管提效能”目标，显著提升了企业安全主体责任意识，有效强化了基层监管能力。同时锻炼了基层所组织大型培训活动的能力，提升了市场监管部门在企业的公信力，为辖区特种设备安全运行提供了有力保障。

　　6．狠抓隐患排查治理执法检查。2024年5月以来，黄埔区市场监管局通过科所联动检查、各项专项行动、委托技术机构等不同方式开展起重机械隐患排查治理，共出动检查人员973人次，检查389家次使用单位，发现一般隐患问题725宗、严重隐患和重大问题3宗，开出监察指令书7份，立案查处2宗，罚没金额23.12185万元。确保隐患整改到位，实现隐患100%闭环，对发现的违法违规行为，坚决秉持“零容忍”原则，发现一起、查处一起。

　　六、评估发现的主要问题

　　评估组在此次评估工作中未发现评估对象在安全管理及安全监管方面存在主要问题。

　　七、相关工作建议

　　建议各特种设备使用相关单位、相关政府部门继续强化安全管理与安全监管工作，落实安全风险防范与隐患排查治理工作。